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Befundbogen & Einverständniserklärung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Da es unser Ziel ist, Dich optimal zu behandeln, benötigen wir vorab einige Informationen zu Deiner Person und Deinem Beschwerdebild. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.

Bitte füllen Sie alle markierten Felder aus.

Persönliche Angaben

Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?*

Vorname*

Straße, Nr.*

Telefon / Mobil*

Geburtsdatum*

Hausarzt/ärztin*

Zuzahlung*

befreit

nicht befreit

Nachname*

Ungültige Eingabe

PLZ, Ort*

E-Mail*

Beruf*

Krankenkasse*

Bitte beachte:

Eine Terminabsage muss spätestens 24 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine müssen wir Dir privat in Rechnung stellen. Bitte denke daran, bei der zweiten Behandlung die Zuzahlung der gesetzlichen Krankenkasse an Deinem Rezept zu bezahlen.

Angaben zu Beschwerden

Was sind Deine Hauptbeschwerden?*

Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden (Sturz / Unfall etc.)?*

Nein

Wie lange hast Du Deine Beschwerden schon?*

Der Auslöser war*

Wie würdest Du Deinen Schmerz beschreiben?*

Haben Sie nachts Schmerzen?*

Nein

Haben Sie Kopfschmerzen?*

Nein

Operationen*

Nein

Welche Operationen hattest Du?*

Ist Ihre Beweglichkeit verändert?*

Nein

Wie ist Deine Beweglichkeit verändert?*

Wurden Maßnahmen zur Diagnostik / Therapie durchgeführt?*

Nein

Welche Maßnahmen wurden bisher durchgeführt?*

Bemerkungen und Einverständnis

Bemerkungen & Wünsche

Einverständniserklärung der Patienten (m/w/d) zur Übermittlung von Behandlungsdaten und Befunden - §73 Abs. 1b SGB V*

Ich bin damit einverstanden, dass mein behandelnde/r Physiotherapeut/in und/oder Hausarzt/Hausärztin, Behandlungsdaten und Befunde von mir einholt, die beispielsweise eine/m Facharzt/in, der Abrechnungsstelle oder einem anderen Leistungserbringer, bei dem ich in Behandlung bin, vorliegen. Die betreffenden Personen sind verpflichtet, diese Informationen weiterzuleiten. Mein Physiotherapeut/in und/oder Hausarzt/Hausärztin darf diese Information nur zur Dokumentation und weiteren Behandlung verwenden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann, ist mir bekannt.

Ich bin damit einverstanden, dass das Rezept zur Abrechnung an die Abrechnungsstelle und der Befund an den/die Hausarzt/Hausärztin bzw. eine/n andere/n Therapeuten/in und/oder Facharzt/Fachärztin weitergegeben werden darf.

Unterschrift und Absenden

Unterschrift*

Bitte oben unterschreiben

Bitte unterschreiben Sie hier.

Mit dem Absenden des Formulars erklärst Du Dich mit der Verarbeitung Deiner Daten gemäß unserer Datenschutzerklärung einverstanden.

Ungültige Eingabe

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Gartenstraße 33
54470 Bernkastel-Kues

+49 6531 - 911 20 | +49 6531 - 911 22
info@fass-follmann.de

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